Εγκύκλιος Δ1(δ)/ ΓΠ οικ. 56075: Πρόληψη της νόσου των λεγεωναρίων


Η εγκύκλιος 

Η νόσος των λεγεωναρίων ή λεγεωνέλλωση, έχει ως αιτιολογικό παράγοντα το
βακτηρίδιο LEGIONELLA PNEUMOPHILA, που είναι το πιο συνηθισμένο αλλά και
επικίνδυνο είδος της οικογένειας LEGIONELLA.
1. ΕΜΦΑΝΙΣΗ – ΑΝΑΠΤΥΞΗ
Το βακτηρίδιο της λεγεωνέλλας αναπτύσσεται στα επιφανειακά νερά, είναι όμως
δυνατόν να ανιχνευθεί και στο καθαρό νερό και επιζεί ακόμη και στο αποσταγμένο
νερό. Ιδανικές συνθήκες πολλαπλασιασμού της LEGIONELLA παρουσιάζονται στα
δίκτυα διανομής νερού των κτιρίων και ειδικότερα στο δίκτυο διακίνησης ζεστού
νερού (θερμοκρασία υψηλότερη των 200 C). H παρουσία οργανικών και ανόργανων
ουσιών καθώς και μικροοργανισμών στο νερό ευνοεί τη δημιουργία αποικιών στην
εσωτερική επιφάνεια των σωληνώσεων. Το πλήθος των αποικιών αυξάνεται,
σχηματίζοντας μια βιομεμβράνη (biofilm). Η βιομεμβράνη είναι μόνιμη εστία
πιθανής μόλυνσης του νερού των δικτύων διανομής νερού των κτιρίων,
απελευθερώνοντας συνεχώς μικροοργανισμούς στο πόσιμο νερό. Το πρόβλημα
2
σχηματισμού της βιομεμβράνης γίνεται εντονότερο κυρίως σε μεγάλα κτίρια με
πολύπλοκο και εκτεταμένο σύστημα σωληνώσεων.
2. ΜΕΤΑΔΟΣΗ
Η λεγεωνέλλα μεταδίδεται κυρίως αερογενώς μέσω των λεπτότατων σταγονιδίων
υπό μορφή αερολύματος που σχηματίζονται από τα κλιματιστικά μηχανήματα, αλλά
και του καταιονισμού (ντους) ή και του πλυσίματος των χεριών.
Η Ελλάδα ως μεσογειακή χώρα διαθέτει θεωρητικά όλες τις προϋποθέσεις για την
εμφάνιση λοιμώξεων από λεγεωνέλλα ( θερμό κλίμα, λειτουργία κλιματιστικών,
υψηλές θερμοκρασίες για μεγάλα χρονικά διαστήματα κ.λ.π). Κρίσιμες είναι οι
μεγάλες χρονικές περίοδοι κατά τις οποίες, ειδικά οι ξενοδοχειακές μονάδες,
παραμένουν κλειστές ή υπολειτουργούν, με αποτέλεσμα το νερό του δικτύου
διανομής να μπορεί να θεωρηθεί «στάσιμο» κατά τη διάρκεια των περιόδων αυτών
(συνθήκη η οποία ευνοεί την ανάπτυξη της λεγεωνέλλας).
Τα συμπτώματα της νόσου εκδηλώνονται 2 με 10 ημέρες μετά την μόλυνση. Η
κλινική εικόνα συνήθως είναι αυτή της άτυπης πνευμονίας με εξελισσόμενη
ακτινολογική εικόνα συχνά με συνύπαρξη κεφαλαλγίας, βραδυψυχισμού, μυαλγιών
και γενικών φαινομένων που υποδηλώνουν τη συστηματικότητα της λοίμωξης.
Αργότερα επηρεάζονται ζωτικά όργανα, ενώ υπάρχει περίπτωση να επηρεαστούν και
οι νοητικές λειτουργίες. Η έγκαιρη διάγνωση αυξάνει τις πιθανότητες επιβίωσης. Έχει
θνητότητα 15% περίπου, ενώ στα ανοσοκατασταλμένα άτομα και τα άτομα των
καλούμενων ομάδων υψηλού κινδύνου η θνητότητα είναι μεγαλύτερη.
Στην ομάδα υψηλού κινδύνου υπάγονται: Όλα τα άνω των 50 ετών άτομα, οι
καπνιστές, όσοι ευρίσκονται υπό αγωγή με κορτικοστεροειδή, όσοι πάσχουν από
χρόνιες πνευμονοπάθειες, σακχαρώδη διαβήτη, νεοπλασματικά νοσήματα και
νεφρική ανεπάρκεια, όσοι έχουν υποστεί μεταμόσχευση οργάνων, άτομα με
εξασθενημένο και ευάλωτο ανοσοποιητικό σύστημα.
3. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η εργαστηριακή διάγνωση της νόσου πραγματοποιείται με την καλλιέργεια του
μικροβίου σε ειδικό θρεπτικό υλικό και με ανοσοφθορισμό στις εκκρίσεις των
αεροφόρων οδών, στο αίμα, στο πλευριτικό υγρό και σε βιοψία πνευμονικού ιστού
ή με την ανίχνευση των ειδικών υδροδιαλυτών αντιγόνων των λεγεονελλών στα ούρα
των ασθενών.
Η εργαστηριακή διάγνωση στηρίζεται και στην εκτίμηση του τίτλου αντισωμάτων
κατά της λεγεωνέλλας (αξιολογείται η άνοδος του τίτλου μεταξύ του πρώτου και
δεύτερου δείγματος αιμοληψίας σε χρονική απόσταση 20 ημερών).
Τονίζεται ότι η μέθοδος της ανίχνευσης αντιγόνου στα ούρα βοηθά στην ταχεία
διάγνωση της νόσου στα αρχικά στάδια ( σε λιγότερο από 24 ώρες) και μέχρι και δυο
μήνες από την έναρξή της, ενώ δεν επηρεάζεται από τη χορήγηση αντιμικροβιακής
αγωγής.
3
Δεδομένου ότι η εργαστηριακή επιβεβαίωση με την καλλιέργεια είναι δυνατόν να
απαιτήσει χρόνο, η κατάλληλη θεραπεία θα πρέπει να αρχίζει άμεσα σε περίπτωση
άτυπης πνευμονίας, περιλαμβάνοντας και τη λεγεωνέλλα στην διαφορική διάγνωση,
ιδιαίτερα αν πιθανολογείται ιστορικό έκθεσης. Οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες
για θεραπεία εξωνοσοκομειακής πνευμονίας προτείνουν τη χρήση αζιθρομυκίνης ή
κλαριθρομυκίνης και ως δεύτερη επιλογή κεφαλοσπορίνης 2ης γενιάς ή αμοξυκιλίνη
– κλαβουλανικό.
Συνεκτιμώντας τα προαναφερόμενα και τη δεδομένη βαρύτητα της νόσου, σε
κλινική υποψία λεγεωνέλλωσης, η θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει παρεντερικά
μακρολίδη, σε συνδυασμό με ριφαμπικίνη ή παρεντερικά κινολόνη. Το ίδιο ισχύει,
κατά μείζονα λόγο και στην περίπτωση ανοσοκατασταλμένων ασθενών.
4. ΝΟΜΟΘΕΣΙΑ
Στην νέα νομοθεσία για την παρακολούθηση της ποιότητας του νερού ανθρώπινης
κατανάλωσης (σχετ α,β ), η οποία εκδόθηκε σε εναρμόνιση της Οδηγίας
2015/1787/ΕΕ και με γνώμονα την προστασία της Δημόσιας Υγείας, καθορίζεται η
παρακολούθηση της λεγεωνέλλας στο νερό που κυκλοφορεί στο εσωτερικό δίκτυο
ύδρευσης νοσoκομείων, κλινικών, κέντρων υγείας, οίκων ευγηρίας, τουριστικών
εγκαταστάσεων, ξενοδοχείων, φυλακών, στρατοπέδων με παραμετρική τιμή 1000
cfu/1L. Η ελάχιστη συχνότητα δειγματοληψίας και αναλύσεων καθορίζεται σε μια
ανά εξάμηνο ( 2 φορές ετησίως) και η ευθύνη για τη δειγματοληψία, ανάλυση και
λήψη επανορθωτικών μέτρων ανήκει στους «υπευθύνους» των κτιρίων.
5. ΛΗΨΗ ΜΕΤΡΩΝ
Για την πρόληψη εμφάνισης της νόσου απαιτείται η συστηματική λήψη των
κατάλληλων μέτρων για τη σωστή λειτουργία των υδραυλικών και κλιματιστικών
εγκαταστάσεων (ξενοδοχείων, νοσοκομείων, ιαματικών λουτρών, αθλητικών
εγκαταστάσεων, χώρων παραμονής του κοινού, μέσων μεταφοράς,
κρουαζιερόπλοιων κ.λ.π) αλλά και για την αποφυγή δημιουργίας εστιών μόλυνσης
στα σημεία των δικτύων όπου παρατηρείται συχνή αυξομείωση της θερμοκρασίας
και εμφανίζονται εναποθέσεις αλάτων και ξένων ουσιών γενικότερα.
5.1. Τακτική απολύμανση
Η κατάλληλη απολυμαντική μέθοδος θα πρέπει να εξασφαλίζει την
αποτελεσματική εξόντωση των παθογόνων μικροοργανισμών και την
αποτελεσματική καταπολέμηση και εξάλειψη της βασικής αιτίας της μόλυνσης του
υδραυλικού συστήματος, χωρίς να θέτει σε κίνδυνο τη Δημόσια Υγεία.
Η γεύση και η οσμή του νερού αλλά και τα άλλα ποιοτικά χαρακτηριστικά του δεν
πρέπει να μεταβάλλονται σε καμιά περίπτωση. Η συγκέντρωση του απολυμαντικού
θα πρέπει να ελέγχεται συνεχώς από καταγραφικά, ώστε να επιτυγχάνεται η μέγιστη
αποτελεσματικότητα. Συγκεκριμένα:
4
α. Θα πρέπει να εξασφαλίζεται με τεχνικά μέσα η είσοδος απολυμασμένου
νερού στο δίκτυο ύδρευσης του κτιρίου.
β. Θα πρέπει επίσης να εξασφαλίζεται η μόνιμη απολύμανση με τεχνικά μέσα
του δικτύου ύδρευσης, ώστε να καταστραφούν οι τυχόν αποικίες μικροβίων
και η βιομεμβράνη αλλά και να εμποδίζεται η εκ νέου ανάπτυξή τους.
Σε τακτά χρονικά διαστήματα (τουλάχιστον μια φορά στους 6 μήνες) θα πρέπει να
γίνεται δειγματοληπτικός έλεγχος νερού στο δίκτυο διανομής του κτιρίου, ώστε να
μπορούν να ληφθούν τα κατάλληλα μέτρα σε περίπτωση μόλυνσης. Τα δείγματα
νερού θα πρέπει να αποστέλλονται στα Εθνικά Κέντρα Αναφοράς, ή σε ΚΕΔΥ-ΠΕΔΥ, ή
σε διαπιστευμένα ως προς τη εξέταση της λεγεωνέλλας εργαστήρια.
Επισημαίνεται ότι πριν εφαρμοστεί οποιαδήποτε μέθοδος απολύμανσης, θα
πρέπει να γίνεται μελέτη του υπάρχοντος κυκλώματος νερού. Αυτή αποσκοπεί στην
αναγνώριση των τμημάτων εκείνων του δικτύου τα οποία είναι κρίσιμα για το
σχηματισμό βιομεμβράνης ή στα οποία το νερό δεν κυκλοφορεί. Σε σημεία του
δικτύου που το νερό εμφανίζει στασιμότητα (π.χ. δεξαμενή, κλειστά δωμάτια,
απομονωμένες υδραυλικές παροχές, ντους κ.λ.π) θα πρέπει να γίνουν οι ανάλογες
ενέργειες καθώς και ορισμένες τεχνικές παρεμβάσεις για αποφυγή ύπαρξης θυλάκων
στάσιμου νερού, που αυξάνουν την πιθανότητα μόλυνσης.
Θα πρέπει να εξασφαλίζεται με τη βοήθεια τεχνικών μέσων ο συστηματικός
καθαρισμός των τοιχωμάτων και του πυθμένα των δεξαμενών συγκέντρωσης ή
αποθήκευσης του νερού που τροφοδοτούνται τα συστήματα εσωτερικών
εγκαταστάσεων. Επισημαίνεται ότι:
α. Ειδικά για την Ελλάδα, τους θερινούς μήνες το νερό του δικτύου κρύου
νερού υπερβαίνει συχνά τους 20°C (συνθήκη ευνοϊκή για την ανάπτυξη
λεγεωνέλλας).
β. Η αποφυγή διαρροών στον κλιματισμό θα πρέπει να διασφαλίζεται
συστηματικά καθ΄όλη τη διάρκεια της λειτουργίας του κλιματισμού.
γ. Πρέπει να αποφεύγεται η δημιουργία εστιών μόλυνσης στα σημεία των
δικτύων όπου παρατηρείται συχνή αυξομείωση της θερμοκρασίας και
εμφανίζονται εναποθέσεις αλάτων και ξένων ουσιών γενικότερα. Για τον
καθαρισμό των αλάτων στα εξαρτήματα των βρυσών (ντους) , θα πρέπει να
γίνεται αποσυναρμολόγηση των ντους και τοποθέτηση σε διάλυμα 50 ppm
για 1 ώρα. Στη συνέχεια πλύσιμο και καλό ξέβγαλμα. Σε περίπτωση βλάβης,
άμεση αποκατάσταση των βρυσών, των ντους και των εξαρτημάτων τους
5.2. Εναλλακτική μεθοδολογία
Εναλλακτικά θα μπορούσε να εφαρμοσθεί σε τακτά χρονικά διαστήματα η
ακόλουθη μεθοδολογία, η οποία όμως απαιτεί το κλείσιμο της εγκατάστασης και δεν
εξασφαλίζει την μόνιμη απολύμανση του δικτύου:
α. Εισάγονται στο δίκτυο κατάλληλα χημικά διαλύματα ( π.χ. διοξείδιο του
χλωρίου), με στόχο την απομάκρυνση ενώσεων που αποτέθηκαν λόγω
5
χημικής σύστασης του νερού των θερμοκρασιακών αλλαγών (π.χ. ανόργανα
άλατα, λεβητόλιθος, ιλύς κ.λ.π)
β. Αντίστοιχα μέτρα θα πρέπει να λαμβάνονται και στις σωληνώσεις, ειδικότερα
όταν το νερό τροφοδοσίας είναι πλούσιο σε ανόργανα άλατα.
γ. Στη συνέχεια ακολουθεί η απολύμανση των δικτύων με χλωριωμένο νερό και
γενικά με απολυμαντικό διάλυμα, η οποία θεωρείται αναγκαία, ανεξάρτητα
από τις πιο πάνω ενέργειες που γίνονται όταν το δίκτυο εμφανίζει τις
ιδιομορφίες που αναφέρθηκαν.
δ. Τέλος ακολουθούν οι εκπλύσεις με καθαρό ζεστό νερό.
Στην απολύμανση των επιτοίχιων ροομέτρων θα πρέπει να γίνει
αποσυναρμολόγηση των φιαλών και τοποθέτηση τους σε διάλυμα 50 ppm για μία (1)
ώρα. Στη συνέχεια πλύσιμο και καλό ξέβγαλμα.
Το τελευταίο ξέπλυμα θα πρέπει να γίνεται με στείρο νερό, όπως επίσης και το
νερό που θα τοποθετείται στα ροόμετρα θα πρέπει να είναι στείρο μικροβίων.
5.3. Περαιτέρω μέτρα εξυγίανσης
Η λήψη περαιτέρω μέτρων εξυγίανσης θα εξαρτηθεί τόσο από τα αποτελέσματα
της εκτίμησης κινδύνου, όσο και από τα διαθέσιμα επιδημιολογικά δεδομένα.
Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία συνιστάται:
α. Απολύμανση με χλώριο όλων των πιθανών πηγών έκθεσης στη λεγεωνέλλα
β. Καθαρισμός των δεξαμενών νερού και των δεξαμενών θέρμανσης
γ. Διασφάλιση αποφυγής διαρροών στο κλιματιστικό
δ. Θερμική εξυγίανση (θερμικό σοκ) των συστημάτων ζεστού νερού με
επαναλαμβανόμενη θέρμανση της εγκατάστασης στους 700 C τουλάχιστον.
Στις υπό εξυγίανση θέσεις πρέπει να διασφαλίζεται θερμοκρασία >650 C
για διάρκεια τουλάχιστον 1 min. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη πιθανός
κίνδυνος θραύσης των ασβεστώσεων ή διάβρωσης των
επιψευδαργυριωμένων σωληνώσεων
Τονίζεται ότι:
 Η κατάλληλη απολυμαντική μέθοδος θα πρέπει να εξασφαλίζει την
αποτελεσματική εξόντωση των παθογόνων μικροοργανισμών και την
αποτελεσματική καταπολέμηση και εξάλειψη της βασικής αιτίας της μόλυνσης του
υδραυλικού συστήματος, χωρίς να θέτει σε κίνδυνο τη δημόσια υγεία.
Επισημαίνεται ότι πριν εφαρμοσθεί οποιαδήποτε μέθοδος απολύμανσης, θα
πρέπει να γίνεται μια μελέτη του υπάρχοντος κυκλώματος νερού.
Αυτή αποσκοπεί :
α. στην αναγνώριση των τμημάτων εκείνων του δικτύου, τα οποία είναι
κρίσιμα για το σχηματισμό βιομεμβράνης
6
β. στην αναγνώριση των τμημάτων εκείνων του δικτύου στα οποία το νερό
εμφανίζει στασιμότητα
γ. στη διερεύνηση τυχόν διαρροών στο υφιστάμενο δίκτυο οι οποίες
ενδέχεται να δημιουργήσουν εστίες στάσιμου νερού, το οποίο σε δεύτερη
φάση να έρθει σε υδραυλική επικοινωνία με κάποιο άλλο στοιχείο του
δικτύου, ή σε απευθείας επαφή με τον ανθρώπινο οργανισμό
Στην περίπτωση που αναγνωρισθούν σημεία του δικτύου στα οποία το νερό
εμφανίζει στασιμότητα (π.χ. δεξαμενή, κλειστά δωμάτια, απομονωμένες υδραυλικές
παροχές, ντους κ.λ.π), θα πρέπει να γίνουν οι ανάλογες ενέργειες, καθώς και
ορισμένες τεχνικές παρεμβάσεις για αποφυγή ύπαρξης θυλάκων στάσιμου νερού,
που αυξάνουν την πιθανότητα μόλυνσης
Η γεύση και οσμή του νερού αλλά και τα άλλα ποιοτικά χαρακτηριστικά του δεν
πρέπει να μεταβάλλονται σε καμία περίπτωση. Η συγκέντρωση του απολυμαντικού
θα πρέπει να ελέγχεται συνεχώς από καταγραφικά, ώστε να επιτυγχάνεται η μέγιστη
αποτελεσματικότητα.
Συγκεκριμένα θα πρέπει να εξασφαλίζεται με τεχνικά μέσα:
α. η είσοδος απολυμασμένου νερού στο δίκτυο ύδρευσης του κτιρίου
β. η μόνιμη απολύμανση του δικτύου ύδρευσης ώστε να καταστραφούν οι
τυχόν αποικίες μικροβίων και η βιομεμβράνη αλλά και να εμποδίζεται η εκ
νέου ανάπτυξή τους
Ενδεικτικά ως απολυμαντικά αναφέρονται και χρησιμοποιούνται διεθνώς:
α. είτε οξειδωτικά: υποχλωριώδες ή υποβρωμιώδες οξύ ( π.χ. υποχλωριώδες
νάτριο συγκέντρωσης 30-60 mg/l ).
β. είτε μη οξειδωτικά:
i. ιονισμός (με Cu και Ag): έχει βακτηριοκτόνο δράση, αλλά δεν
πρέπει να υπάρχει υπέρβαση των επιτρεπόμενων μεγίστων τιμών
τους για το πόσιμο νερό ακόμη και για το ζεστό νερό
ii. υπεριώδης ακτινοβολία: είναι κατάλληλη μόνο για κεντρικές
εγκαταστάσεις, δεν καταστρέφεται η λεγεωνέλλα σε περιφερειακά
τμήματα
Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία θα πρέπει:
α. Τα συστήματα θερμού νερού να λειτουργούν σε θερμοκρασία 550 C, ενώ η
θερμοκρασία αποθήκευσης του νερού να ανέρχεται στους 60
o C
β. Να αποφεύγονται θέσεις στάσιμου νερού π.χ. νεκρά τμήματα
σωληνώσεων και να περιορίζεται ο όγκος αποθηκευμένου θερμού νερού
στον ελάχιστο απαραίτητο
γ. Να τοποθετούνται κατά το δυνατόν βραχείς σωληνώσεις εξαερισμού
δ. Να εξασφαλίζονται επαρκείς μονώσεις εγκαταστάσεων ψυχρού και
θερμού νερού
7
ε. Να γίνεται κυκλοφορία θερμού νερού κατά το δυνατόν πλησιέστερα στη
θέση εξόδου του θερμού νερού
στ. Να εγκαθίστανται μικροβιοκρατή φίλτρα στις εξόδους νερού
ζ. Να αποφεύγεται δημιουργία αεροζόλ, π.χ. κεφαλές ντους με λεπτά στόμια
η. Να μη γίνεται η στοματική υγιεινή των ασθενών με νερό δικτύου
Επισημαίνεται επίσης ότι τόσο κατά τη διάρκεια της λήψης μέτρων εξυγίανσης
(απολύμανση κ.λ.π), όσο και μέχρι την πλήρη επαναφορά του δικτύου σε κανονικές
συνθήκες λειτουργίας, δεν επιτρέπεται να παρέχεται το νερό για οποιαδήποτε χρήση
ατομικής υγιεινής ή ως πόσιμου.
Σε κάθε περίπτωση προκειμένου να δοθεί το νερό προς κατανάλωση θα πρέπει να
προηγηθεί ποιοτικός έλεγχος παραμέτρων και θερμοκρασίας, ώστε να διαπιστωθεί
ότι αυτό πληροί τους όρους και τις προϋποθέσεις της (α) σχετικής.
6. ΕΠΑΓΡΥΠΝΗΣΗ ΚΑΙ ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΛΗΨΗΣ
Τέλος επειδή η νόσος των λεγεωναρίων υποδύεται την συμπτωματολογία
πνευμονικών νόσων και κυρίως της πνευμονίας και η οριστική διάγνωση γίνεται μόνο
εργαστηριακώς, παρακαλούμε να ενημερώσετε όλα τα Νοσηλευτικά ιδρύματα
(συμπεριλαμβανομένων και των ιδιωτικών Ν.Ι.) ότι στις περιπτώσεις των πνευμονιών
με ακαθόριστα ακτινολογικά ευρήματα δεν πρέπει να ξεχνούν και τη νόσο των
λεγεωναρίων, προβαίνοντας στη σχετική δειγματοληψία. Η δειγματοληψία θα
αφορά την ανίχνευση ειδικού αντιγόνου στα ούρα των ασθενών, καθώς επίσης
πτύελα και αίμα και επειδή οι εργαστηριακές εξετάσεις είναι ειδικές, τα αντίστοιχα
δείγματα θα αποστέλλονται στα προαναφερόμενα εργαστήρια, ύστερα από σχετική
τηλεφωνική συνεννόηση.
Οι οδηγίες για τον έλεγχο και την πρόληψη της νόσου των λεγεωναρίων σε
ταξιδιώτες, όπως αυτές επεξεργάστηκαν από την Ευρωπαϊκή Ομάδα εργασίας για τις
λοιμώξεις από λεγεωνέλλα (EWGLI), σύμφωνα με την Κοινοτική οδηγία 2119/98/ΕC
και εφαρμόζονται από την 1/7/2002 επισυνάπτονται στο παράρτημα που ακολουθεί.

 Ο ΥΠΟΥΡΓΟΣ ΥΓΕΙΑΣ

 Β. ΚΙΚΙΛΙΑΣ

About Αντώνης Παπαδάκης

Δρ. Αντώνιος Παπαδάκης Υγιεινολόγος M.Sc., M.Sc., Ph.D. Επόπτης Δημόσιας Υγείας Περιφέρειας Κρήτης Αντιπρόεδρος Πανελλήνιας Ένωσης Εποπτών Δημόσιας Υγείας Ιστολόγιο: Περιβαλλοντική Υγιεινή & Δημόσια Υγεία
Gallery | This entry was posted in Δημόσια Υγεία - Υγιεινή. Bookmark the permalink.

Σχολιάστε

Συνδεθείτε για να δημοσιεύσετε το σχόλιο σας:

Λογότυπο WordPress.com

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό WordPress.com. Αποσύνδεση /  Αλλαγή )

Φωτογραφία Google

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Google. Αποσύνδεση /  Αλλαγή )

Φωτογραφία Twitter

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Twitter. Αποσύνδεση /  Αλλαγή )

Φωτογραφία Facebook

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Facebook. Αποσύνδεση /  Αλλαγή )

Σύνδεση με %s

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.